Falso Plano Coletivo de Saúde: A tese de requalificação contratual que dispensa perícia atuarial no STJ

No cenário atual da saúde suplementar, assistimos a um movimento estratégico consolidado: a virtual extinção da comercialização de planos de saúde individuais e familiares pelas operadoras. Com isso, o mercado foi agressivamente redirecionado para as modalidades coletivas. Dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) revelam que aproximadamente 70% dos beneficiários do setor estão vinculados a contratos empresariais.

Contudo, o dado que reclama maior atenção técnico-jurídica advém do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IEES): dos 2,3 milhões de contratos coletivos vigentes no país, 88% congregam um grupo diminuto de até quatro beneficiários. Esse fenômeno deu origem ao que a práxis jurídica e os tribunais convencionaram chamar de falso plano coletivo ou contrato coletivo atípico — apólices celebradas sob a roupagem de pessoa jurídica (muitas vezes criadas exclusivamente para este fim, como MEI), mas voltadas unicamente à cobertura do núcleo familiar do sócio.

Para os usuários de alta renda, a adesão a essa modalidade costuma ser apresentada pelas corretoras como uma oportunidade de acesso a redes hospitalares premium com custos inicialmente atrativos. O reverso da moeda, todavia, manifesta-se nos anos seguintes: reajustes anuais astronômicos e unilaterais que visam, deliberadamente, subtrair o consumidor da proteção tarifária dos índices da ANS.

O reflexo processual desse cenário tem sido o aumento expressivo de demandas revisionais. Em contrapartida, as operadoras utilizam uma sistemática linha de defesa baseada na suposta necessidade de perícia atuarial para aferição de sinistralidade. Essa prática atua como verdadeiro artifício protelatório para inflacionar o custo do processo e postergar a tutela jurisdicional.

Como identificar um falso plano coletivo e a desnecessidade de prova técnica: matéria de direito consolidada no STJ

A qualificação do regime de contratação (se genuinamente coletivo ou coletivo atípico) configura juízo jurídico de enquadramento, cujos antecedentes fáticos são plenamente demonstráveis por prova documental vertida nos autos. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou o entendimento de que a descaracterização do falso plano coletivo prescinde de saber especializado ou instrução probatória complementar.

Para a configuração do liame atípico e consequente aplicação da proteção do plano individual/familiar, o magistrado necessita unicamente do cotejo analítico de elementos documentais:

• O instrumento contratual original;

• O rol de beneficiários inscritos, constatando-se o número diminuto e a identidade familiar entre eles;

• A ausência de relação empregatícia, estatutária ou classista real que justifique a contratação em bloco ou confira poder real de barganha ao estipulante.

Como o objeto da lide reside na requalificação do regime contratual para fins de submissão aos índices de reajuste autorizados pela ANS, a controvérsia situa-se no plano da validade e subsunção normativa, e não na exatidão matemática de fórmulas atuariais.

Leia tamém em nosso Blog:

• Guia Definitivo da Taxa Selic em Processos Judiciais: Alterações, Leis e Metodologias

• Reajuste de Plano de Saúde Abusivo e a Tese do Falso Coletivo: Como Vencer a Ação

• Liquidação de Sentença: Compreenda as normas e procedimentos

 O Alinhamento da Jurisprudência no STJ

Recentemente, a 4ª Turma do STJ, ao julgar o REsp 2.265.485/SP (Decisão Monocrática do Min. Raul Araújo, publicado no DJEN de 03/06/2026), ratificou a linha jurisprudencial pacificada na Segunda Seção da Corte superior, afastando a alegação de cerceamento de defesa pelo indeferimento da prova técnica.

O entendimento consagra que a requalificação opera com base em critérios objetivos preestabelecidos pela própria agência reguladora — notadamente os artigos 5º e 39 da Resolução Normativa 557/2022 da ANS, que determinam a equiparação ao plano individual quando ausentes os requisitos de elegibilidade corporativa.

O posicionamento uníssono do Tribunal da Cidadania solidifica os seguintes parâmetros processuais:

• Julgamento Antecipado do Mérito (Art. 355, I, do CPC): Estando o feito devidamente instruído com a prova documental indispensável, o julgamento imediato da lide impõe-se por imperativo de economia processual.

• Inexistência de Cerceamento de Defesa: O indeferimento de perícia atuarial protelatória encontra amparo no livre convencimento motivado, visto que a alegação de complexidade técnica pelas operadoras não altera a natureza puramente jurídica da demanda.

• Precedentes Recentes de Ambas as Turmas de Direito Privado: A tese alinha-se ao paradigmático AgInt no REsp 1.880.442/SP (Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma) e vem sendo chancelada reiteradamente (e.g., REsp 2.244.218/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 09/02/2026; AgInt no REsp 2.126.901/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, j. 07/04/2025; e na 3ª Turma, AgInt no AREsp 2.285.008/SP, Rel. Min. Humberto Martins, j. 08/04/2024).

A Função Residual da Perícia Atuarial Frente ao Falso Coletivo Plano de Saúde

É de fundamental importância técnico-processual cindir os objetos probatórios. A perícia atuarial não perdeu seu espaço no processo civil de saúde suplementar, mas sua pertinência restou estritamente delimitada a cenários onde a natureza jurídica do contrato é incontroversa.

Objeto da Demanda	Natureza da Discussão	Necessidade de Perícia Atuarial
Pleito de Requalificação (Falso coletivo plano de saúde)	Jurídica: Discussão sobre o enquadramento do regime do contrato e aplicação subsidiária dos tetos da ANS.	Prescindível: Resolvida por meio da análise do instrumento contratual e do rol de beneficiários.
Controle de Abusividade de Reajuste por Sinistralidade	Técnica: Discussão sobre a abusividade da metodologia de cálculo, frequência de utilização e ticket médio em contratos coletivos legítimos.	Imprescindível: Necessária para aferir o lastro financeiro, rigor técnico e a razoabilidade da fórmula aplicada pela operadora.

As operadoras tendem a embaralhar os dois cenários para simular uma complexidade técnica inexistente na primeira hipótese. Afastada a premissa de que o contrato é legitimamente coletivo, a discussão atuarial perde por completo o seu objeto fático.

Efeito Reflexo: A Blindagem do Consumidor pelas Súmulas 5 e 7 do STJ

Para a advocacia de alta performance, a consolidação desse entendimento nas instâncias ordinárias gera um importante reflexo em sede recursal excepcional.

Uma vez reconhecido o falso plano coletivo pelo juízo singular e pelo Tribunal de Justiça local, a pretensão da operadora de rediscutir a natureza do vínculo ou a suficiência das provas esbarra frontalmente nos óbices das Súmulas 5 e 7 do STJ. A impossibilidade de reexame fático-probatório e de interpretação de cláusulas contratuais na instância extraordinária transmuda o rigor sumular em uma verdadeira blindagem da decisão meritória favorável obtida pelo consumidor nas instâncias ordinárias.

Diretrizes para a Atuação Prática na Petição Inicial

Para assegurar a aplicação do julgamento antecipado e elidir incidentes probatórios inúteis, a peça exordial deve ser estruturada sob as seguintes premissas operativas:

1. Robustecimento Documental: Instruir a inicial rigorosamente com o instrumento contratual, histórico detalhado da evolução dos reajustes impostos, lista atualizada de beneficiários e a planilha comparativa com os índices anuais autorizados pela ANS para os planos individuais.

2. Requerimento de Julgamento Antecipado: Pleitear expressamente a aplicação do artigo 355, I, do Código de Processo Civil, fixando a tese de que a lide versa exclusivamente sobre matéria de direito e dispensa dilação probatória.

3. Impugnação Preventiva: Dedicar tópico específico na inicial para rechaçar a migração do debate para o terreno atuarial, colacionando a jurisprudência recente do STJ para neutralizar a estratégia defensiva de dilação probatória.

Solicite a Avaliação Técnica Sem Custo

A exatidão na identificação das cláusulas abusivas e a demonstração analítica do descompasso entre os reajustes aplicados pela operadora e os tetos históricos da ANS são fundamentais para o convencimento do magistrado e o deferimento de tutelas de urgência.

Se você possui um contrato com indícios de falso plano coletivo e deseja verificar a viabilidade jurídica e financeira para a requalificação da apólice do seu cliente, conte com o nosso suporte especializado. Analisamos o histórico de reajustes e estruturamos o parecer técnico necessário para subsidiar a sua peça exordial.

Iniciar Avaliação Técnica do Contrato